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Da eine sachliche Differenzierung für den Umfang oder den Erwerb von Leistungsansprüchen dem Gesetzgeber nicht verwehrt ist, ist die sachliche Rechtfertigung für eine Ungleichbehandlung von Personen, die nicht festsitzenden Zahnersatz tatsächlich in Anspruch nehmen und solchen Personen, die keinen derartigen Zahnersatz in Anspruch nehmen, nicht zweifelhaft; es liegt demnach kein Verstoß gegen den Gleichheitssatz vor, wenn eine Person, die eine bessere als die ihr zustehende Leistung in Anspruch genommen hat, nicht (zumindest) die geringere Pflichtleistung erhält

GZ 10 ObS 38/11b, 03.05.2011

Gegenstand des Berufungs- und Revisionsverfahrens ist ausschließlich das Begehren des Klägers auf einen „fiktiven“ Zuschuss für den festsitzenden Zahnersatz.

OGH: Das GSVG weist - anders als das ASVG - die Erbringung der Leistung von Zahnbehandlung und Zahnersatz dem Versicherungsfall der Krankheit zu. Während nach dem ASVG und dem B-KUVG es weitgehend der Satzung überlassen ist, den Leistungsumfang bei Zahnbehandlung und Zahnersatz zu bestimmen, ergibt sich der konkrete Anspruch auf Zahnbehandlung und Zahnersatz nach dem GSVG und dem BSVG bereits aus dem Gesetz, nur die nähere Ausgestaltung wird der Satzung überlassen.

Nach § 94 Abs 1 Z 2 GSVG muss der - im vorliegenden Revisionsverfahren allein interessierende - als Pflichtleistung zu gewährende Zahnersatz dazu notwendig sein, eine Gesundheitsstörung oder eine wesentliche Störung der Berufsfähigkeit hintanzuhalten. Gem § 94 Abs 2 GSVG wird er durch niedergelassene Zahnärzte/Zahnärztinnen, Gruppenpraxen oder Dentisten/Dentistinnen, in eigenen hiefür ausgestatteten Einrichtungen des Versicherungsträgers oder in Vertragseinrichtungen nach Maßgabe der Bestimmungen der Satzung gewährt; § 90 Abs 2 GSVG gilt entsprechend.

Nach § 18 Abs 1 der Satzung der Sozialversicherungsanstalt der gewerblichen Wirtschaft 2008 (Neufassung 44/2008) werden als Leistungen des Zahnersatzes ua Zahnprothesen, Zahnbrücken, Kronen, Stiftzähne und andere Leistungen ähnlicher Art sowie in besonderer Ausführung gewährt. Gem der Anlage 2 „Vergütungstarife für Zahnbehandlung und Zahnersatz gem § 85 Abs 2 lit c GSVG im Zusammenhalt mit § 94 GSVG“ werden auf die in Vorlage gebrachten saldierten Rechnungen der Zahnbehandler/Zahnbehandlerinnen (Fachärzte/Fachärztinnen für Zahn-, Mund-, und Kieferheilkunde und Dentisten/Dentistinnen) über in Anspruch genommene Leistungen gem § 94 Abs 2 GSVG Kostenersätze unter Zugrundelegung der im Rahmen des Verrechnungsübereinkommens mit der Österreichischen Ärztekammer, Bundesfachgruppe für Zahn-, Mund-, und Kieferheilkunde, bzw des mit der Dentistenkammer bestehenden Gesamtvertrags erbracht, soweit in der Folge keine abweichenden Tarife festgelegt werden. In den Abschnitten 1-8 der Anlage 2 sind Kostenersatzfälle geregelt (etwa im 2. Abschnitt „Kunststoffprothethik abnehmbarer Zahnersatz“, in Abschnitt 3 „Metallprothetik“, in Abschnitt 7 „Zuschüsse für sonstige Leistungen der konservierend-prothetischen Zahnbehandlung, in Abschnitt 8 für Leistungen der konservierend-prothetischen Zahnbehandlung in medizinischen Sonderfällen, etwa bei Patienten/Patientinnen mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten und Tumorpatienten, bei denen eine normale prothetische Versorgung nicht möglich ist). Nur in diesen Sonderfällen sieht die Satzung Kostenersätze auch für Implantationen vor.

Eine generelle - auch für Zahnersatz geltende - Begrenzung des Leistungsumfangs enthält § 90 Abs 2 GSVG, nach dem die Krankenbehandlung ausreichend und zweckmäßig sein muss, jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten darf. Zu der dem § 90 Abs 2 GSVG gleichlautenden Regelung des § 133 Abs 2 ASVG hat der OGH in der Entscheidung 10 ObS 157/09z unter Hinweis auf seine bisherige Rsp bereits ausgeführt, dass Zweckmäßigkeit des Zahnersatzes dann gegeben ist, wenn die gesetzten Maßnahmen nach dem anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft zum Zeitpunkt der Maßnahme objektiv geeignet waren, die durch das Fehlen von Zähnen oder Zahnstücken bzw durch schadhafte Zähne beeinträchtigten Funktionen des Kauens, Beißens oder Sprechens wiederherzustellen. Das Maß des Notwendigen bestimme sich zwar aus dem Zweck der Leistung; notwendig sei jedoch nur jene Maßnahme, die zur Erreichung des Zwecks unentbehrlich oder unvermeidbar sei. Diese Einschränkung solle unnotwendige und kostenintensive Maßnahmen vermeiden, die finanzielle Belastung in Grenzen halten und so dem Gebot der Wirtschaftlichkeit der Krankenbehandlung zum Durchbruch verhelfen. Bei mehreren gleichermaßen zweckmäßigen Behandlungsmethoden sei jeweils diejenige zu wählen, welche die geringsten Kosten verursacht, bzw bei der die Relation der Kosten zum Nutzen (Heilerfolg) am Günstigsten ist. Unter dem Gesichtspunkt des Prinzips der Kostenbegrenzung sei es jedenfalls verfassungsrechtlich unbedenklich, zwischen abnehmbarem und festsitzendem Zahnersatz zu differenzieren, letzteren nur subsidiär für den Fall zu gewähren, dass ein abnehmbarer Zahnersatz aus medizinischen Gründen nicht möglich sei und die Ersatzleistung auf den unbedingt notwendigen Zahnersatz zu beschränken.

Nach den im vorliegenden Fall getroffenen Feststellungen hätte bei der Tochter des Klägers ein abnehmbarer Zahnersatz den zur Hintanhaltung einer Gesundheitsstörung notwendigen und damit unentbehrlichen Zahnersatz iSd § 94 Abs 2 GSVG dargestellt; wäre dieser für sie angefertigt worden, hätte der Kläger die dafür nach der Satzung zustehende Kostenersatzleistung erhalten.

Der Kläger fordert aber eine „Mischverrechnung“ - also die Gewährung zumindest der Versicherungsleistung für die von seiner Tochter nicht in Anspruch genommene Pflichtversicherungsleistung des abnehmbaren Zahnersatzes. Zur „Mischverrechnung“ - liegen bereits mehrere höchstgerichtliche Entscheidungen vor (10 ObS 382/98v zu Alternativmethoden; 10 ObS 78/99i zu unentbehrlichem Zahnersatz nach B-KUVG; 10 ObS 78/09g zu den Kosten einer Nicht-Vertragshebamme; 10 ObS 157/09z). Der erkennende Senat hat die „Mischverrechnung“ bereits ausdrücklich unter Hinweis darauf abgelehnt, dass das Krankenversicherungsrecht zwar von einer freien Wahl des Leistungserbringers, nicht aber von einer freien Methoden- oder Therapiewahl ausgeht. Der Grundsatz der freien Arztwahl verfolgt nur den Zweck, dem Versicherten zu ermöglichen, den Arzt seines Vertrauens zur Erbringung der von der Krankenversicherung bereitzustellenden Leistung in Anspruch zu nehmen, nicht aber dazu, sich Leistungen zu verschaffen, die von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht zu erbringen sind. „Fiktive“ - also gar nicht in Anspruch genommene Leistungen aus der Krankenversicherung nach dem GSVG waren zudem bereits Gegenstand der Entscheidung 10 ObS 29/00p. Zu der in § 85 Abs 2 lit b GSVG geregelten Erbringung von Geldleistungen wurde ausgesprochen, dass der Versicherte, der für eine Operation nicht die Sachleistung des Versicherungsträgers (Bandscheibenoperation nach der Standardmethode in einer Krankenanstalt) in Anspruch nahm, sondern eine CT-gezielte, ambulante Bandscheibenresektion in einer Tagesklinik durchführen ließ, als Kostenersatz nicht jene fiktiven Kosten begehren kann, die dem Versicherungsträger bei Inanspruchnahme einer Vertragseinrichtung erwachsen wären. Sei Anstaltspflege tatsächlich nicht zuteil geworden, könne nicht Ersatz für „fiktive Anstaltspflege“ begehrt werden, die nur bei Inanspruchnahme der Sachleistung theoretisch erbracht worden wäre.

Art 14 EMRK verbietet nicht jegliche, sondern nur die diskriminierende unterschiedliche Behandlung, die keine objektive und vernünftige Rechtfertigung erkennen lässt. Da eine sachliche Differenzierung für den Umfang oder den Erwerb von Leistungsansprüchen dem Gesetzgeber nicht verwehrt ist, wurde die sachliche Rechtfertigung für eine Ungleichbehandlung von Personen, die nicht festsitzenden Zahnersatz tatsächlich in Anspruch nehmen und solchen Personen, die - wie die Tochter des Klägers - keinen derartigen Zahnersatz in Anspruch nehmen, als nicht zweifelhaft erachtet (10 ObS 157/09z). Es liegt demnach kein Verstoß gegen den Gleichheitssatz vor, wenn die Tochter des Klägers, die eine bessere als die ihr zustehende Leistung in Anspruch genommen hat, nicht (zumindest) die geringere Pflichtleistung erhält.