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§ 19 Abs 1 AVB kann nicht iSe generellen Deckungsausschlusses verstanden werden, der jede medizinische Behandlung in auf bestimmte Krankheiten spezialisierten Sonderkrankenanstalten umfasst; maßgebend ist vielmehr, ob sich die Sonderkrankenanstalt "auf die Anwendung bestimmter Behandlungsmethoden beschränkt"

GZ 7 Ob 71/09f, 03.03.2010
Der Kläger hat einen Versicherungsvertrag abgeschlossen, aus dem ihm im Fall eines Krankenhausaufenthalts ein Taggeld von 94,47 EUR zusteht; für den Fall eines Kuraufenthalts beträgt das Taggeld 14,53 EUR.
Die dem Versicherungsvertrag zugrunde liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen für Versicherungen nach Krankenhaustarifen (kurz: AVB) enthalten ua folgende Bestimmung:§ 19 Krankenhausbehandlung(1) Als Krankenhäuser im Sinne der Versicherungsbedingungen gelten Krankenanstalten mit Öffentlichkeitsrecht sowie private Krankenanstalten und Sanatorien, die sanitätsbehördlich genehmigt sind und sich nicht auf die Anwendung bestimmter Behandlungsmethoden beschränken. Werkspitäler, sog Gemeindekrankenhäuser, das sind Wohlfahrtseinrichtungen in kleinen Gemeinden, die, wenn auch mit Krankenbetten versehen und vom zuständigen Gemeinde- oder Sprengelarzt betreut, nicht unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, Kuranstalten, Erholungs- und Gesundheitsheime, Altersheime und deren Krankenabteilungen gelten nicht als Krankenhäuser im Sinn dieser Versicherungsbedingungen. Für Aufenthalt in Heil- und Pflegestationen für Lungen-, Nerven- und Geisteskranke wird ein Krankenhaus-Taggeld nicht geleistet ....
OGH: Selbst dann, wenn Allgemeine Versicherungsbedingungen Krankenanstalten, in denen nur Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt werden, nicht ausdrücklich vom Versicherungsschutz ausnehmen, kann aus den Worten "... und sich nicht auf die Anwendung bestimmter Behandlungsmethoden beschränken" - iZm den folgend aufgezählten Ausnahmen - auch vom durchschnittlich verständigen Versicherungsnehmer nichts anderes erschlossen werden, als dass eine an den Spitalsaufenthalt nicht unmittelbar anschließende Rehabilitation nicht vom Versicherungsschutz umfasst ist.
Eine - undifferenzierte - Gleichsetzung von Krankenanstalten, die auf bestimmte Erkrankungen spezialisiert sind, mit solchen, die sich (wie in § 19 Abs 1 Satz 1 AVB für den Ausschluss von der dort definierten Krankenhauseigenschaft gefordert) "auf die Anwendung bestimmter Behandlungsmethoden beschränken", hat nicht stattzufinden. Es ist vielmehr an der Rechtsprechung zu dieser Bestimmung der AVB festzuhalten, wonach es bei der Verpflichtung der Versicherung zur Leistung eines Taggelds [gerade] nicht auf die Art der Erkrankung des Versicherungsnehmers ankommt, sondern nur auf die Art der Anstalt, in der die Erkrankung behandelt wurde; schließt doch § 19 Abs 1 AVB die Leistung eines Taggelds ausdrücklich für Aufenthalte in bestimmten Krankenanstalten aus, während von bestimmten Erkrankungen in dieser Bestimmung keine Rede ist.
Für die Auslegung des § 19 Abs 1 AVB ist daher auch im vorliegenden Fall der weitere Wortlaut der zitierten Bestimmung maßgebend, die in ihrem zweiten Satz jene Einrichtungen ausdrücklich aufzählt, die nicht als "Krankenhäuser" iSd AVB gelten (und zwar: "Werkspitäler, sog Gemeindekrankenhäuser, die vom zuständigen Gemeinde- oder Sprengelarzt betreut werden und nicht unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, Kuranstalten, Erholungs- und Gesundheitsheime, Altersheime und deren Krankenabteilungen").
Sonderkrankenanstalten, die sich mit der Untersuchung und Behandlung von Personen mit "bestimmten Erkrankungen" beschäftigen, werden in dieser Aufstellung nicht erwähnt. Sie sind von der Aufzählung auch nicht erschließbar umfasst, weil der nächste Satz des § 19 Abs 1 AVB insoweit festlegt, dass für den Aufenthalt in bestimmten Spezialabteilungen (und zwar: in Heil- und Pflegestationen für "Lungen-, Nerven- und Geisteskranke") ein Krankenhaustaggeld "nicht geleistet" wird. Auch medizinische Spezialbehandlungen werden demnach in "Krankenhäusern" iSd AVB durchgeführt und sind daher grundsätzlich versichert, wäre doch die Ausschlussbestimmung des § 19 Abs 1 Satz 3 AVB sonst gar nicht erforderlich.
Das steht auch mit der Entscheidung 7 Ob 31/91 in Einklang, die abschließend wie folgt begründet wird: Während ein Spitalsaufenthalt für den Versicherer in den meisten Fällen kalkulierbar ist, ist infolge der bei einer Rehabilitation von vielen subjektiven Gesichtspunkten abhängige Erfolg zeitlich nicht erfassbar und kann vom Versicherer das damit verbundene Risiko nicht abgeschätzt werden. Es muss daher auch einem Laien erkennbar sein, dass der Versicherer derartige Risken nicht übernimmt.
In Anwendung dieser Grundsätze auf den vorliegenden Fall kann die wiedergegebene Formulierung des § 19 Abs 1 AVB - schon aus den dazu angestellten Überlegungen - nicht iSd von dem in der Revision angestrebten generellen Deckungsausschlusses verstanden werden, der jede medizinische Behandlung in auf bestimmte Krankheiten spezialisierten Sonderkrankenanstalten umfassen würde. Maßgebend ist nach dem klaren Wortlaut vielmehr, ob sich die HKSK, in der der Kläger behandelt wurde, iSd zitierten Bestimmung "auf die Anwendung bestimmter Behandlungsmethoden beschränkt".
Daher müssen Feststellungen zu den konkreten Behandlungen, die in der HKSK üblicherweise durchgeführt werden, getroffen werden: Sollten dort im Allgemeinen nur die Operationsvorbereitung und Rehabilitationsmaßnahmen (wie sie der Kläger in Anspruch genommen hat) stattfinden, während Patienten, die operiert werden müssen, jeweils in andere Krankenhäuser gebracht werden, würde dies etwa für eine Beschränkung "auf die Anwendung bestimmter Behandlungsmethoden" iSd § 19 Abs 1 AVB sprechen. Auf die konkreten Behandlungen des Klägers kommt es dabei nicht an.