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Der Versicherer hat auf Verlangen Einsicht in sämtliche Kalkulationsgrundlagen zu gewähren, die eine erklärte Änderung der Prämie oder des Versicherungsschutzes begründen sollen

 
GZ 7 Ob 210/22s, 21.02.2023
 
OGH: In § 178f Abs 1 VersVG wird für den Bereich der Krankenversicherung festgelegt, dass eine Vereinbarung, nach der der Versicherer berechtigt ist, die Prämie nach Vertragsabschluss einseitig zu erhöhen oder den Versicherungsschutz einseitig zu ändern, etwa einen Selbstbehalt einzuführen, nur mit den sich aus den folgenden Abs 2 und 3 ergebenden Einschränkungen wirksam ist, dies unbeschadet des § 6 KSchG. In Abs 2 S 1 leg cit werden jene Umstände genannt, die als Faktoren für die Änderung der Prämie oder des Versicherungsschutzes vereinbart werden dürfen. In Abs 2 S 2 leg cit werden andere Faktoren - so ua bloß vom Älterwerden des Versicherten abhängige Anpassungen - zur Klarstellung ausgeschlossen. Eine ausdrückliche Ausnahme vom Verbot, das Ausmaß der Prämie vom steigenden Alter des Versicherten abhängig zu machen, enthält Abs 2 S 3.
 
§ 178f VersVG regelt die Zulässigkeit von vertraglichen Prämien und Leistungsanpassungsklauseln in Krankenversicherungsverträgen. Ihr Zweck besteht darin, einen sinnvollen Ausgleich zwischen den Interessen des Versicherers und jenen des VN herzustellen. Dabei muss auf die Besonderheiten des Krankenversicherungsvertrags Bedacht genommen werden. Aus Kundenperspektive dienen Krankenversicherungsleistungen der sozialen Absicherung. Nach den Vorstellungen des Gesetzgebers ist der VN im Versicherungsfall in erhöhtem Maß auf die Leistung des Krankenversicherers angewiesen. Er vertraut schließlich auf Deckung im Krankheitsfall. Der Versicherer muss sich hingegen auf eine langjährige Vertragsbeziehung einstellen (§ 178i: „lebenslanges“ Vertragsverhältnis). Das Versicherungsprodukt erwirbt man im jungen Alter, während die Wahrscheinlichkeit eines Versicherungsfalls mit den Jahren drastisch zunimmt. Ferner können sich die Rahmenbedingungen der Vertragsbeziehungen im Laufe der Zeit wandeln, zB durch normative und faktische Änderungen im Gesundheitssystem. Zu denken wäre an neue kostenintensive Behandlungsmethoden, Krankheitswellen, Pandemien oder höhere Preise für Medikamente, die höhere Deckungspflichten bedeuten.
 
Neben § 178f VersVG gilt auch § 6 Abs 1 Z 5 und Abs 2 Z 3 KSchG. In § 178f Abs 1 VersVG werden ex ante dem KSchG widersprechende Vertragsbestimmungen abschließend geregelt. Unabhängig von der Möglichkeit der Verbandsklage nach § 178g VersVG steht es auch dem einzelnen VN frei, sich gegen eine gesetz- oder vertragswidrige Vertragsanpassung durch den Versicherer zur Wehr zu setzen Demnach hat hier die Beklagte diejenigen Umstände, die sie zur Ausübung des Gestaltungsrechts im konkreten Ausmaß berechtigten, offenzulegen und nachzuweisen.