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Der Ausschluss des Versicherungsschutzes für kosmetische Behandlungen und Operationen und deren Folgen, soweit diese Maßnahmen nicht der Beseitigung von Unfallfolgen dienen, ist weder ungewöhnlich noch gröblich benachteiligend iSd § 879 Abs 3 ABGB

 
GZ 7 Ob 202/22i, 25.01.2023
 
OGH: Die Krankheitskostenversicherung (§ 178b Abs 1 VersVG) knüpft an eine medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen einer Krankheit oder als Folge eines Unfalls an. Der Versicherungsfall besteht damit aus 3 Komponenten: Ersetzt werden die Kosten einer Heilbehandlung (1), wenn diese auf einer Krankheit oder einen Unfall beruhen (2) und medizinisch notwendig sind (3). In § 178b Abs 1 bis 4 VersVG werden typische Versicherungsfälle und Leistungsversprechen in den bedeutendsten Formen der privaten Krankenversicherung definiert. § 178b VersVG ist dispositiv und daher im Rahmen der Vertragsfreiheit abdingbar. Die Vertragsparteien können somit weitgehend selbst wählen, wie die Krankenversicherung ausgestaltet sein muss. Typischerweise wird die private Krankenversicherung als sog Zusatzversicherung abgeschlossen.
 
Nach Art 2.1.b AVB besteht hier kein Versicherungsschutz für kosmetische Behandlungen und Operationen und deren Folgen, soweit diese Maßnahmen nicht der Beseitigung von Unfallfolgen dienen. Die Bestimmung enthält einen Risikoausschluss. Sie bedeutet nach dem insoweit klaren Wortlaut, dass der Risikoausschluss Aufwendungen für (rein) kosmetische Behandlungen und Operationen einerseits sowie für deren Folgen andererseits umfasst. Unter Folgen einer kosmetischen Behandlung und Operation versteht der durchschnittlich verständige VN medizinische Leistungen, die ihre Ursache in der kosmetischen Behandlung und Operation haben. Der erkennbare Zweck des Ausschlusses des Versicherungsschutzes besteht darin, für eine Heilbehandlung nicht notwendige medizinische Leistungen - wie die genannten kosmetischen Behandlungen und Operationen samt ursächlicher Folgen -, die die allermeisten VN nicht, relativ wenige VN aber, die sich einer solchen Behandlung unterziehen, dafür oft mit nicht unerheblichem Kostenaufwand betreffen, vom Versicherungsschutz auszunehmen. Das von der Klägerin gewünschte Auslegungsergebnis, den Ausschluss nur auf während der Versicherungszeit durchgeführte kosmetische Behandlungen und Operationen zu beziehen, trägt schon der Wortlaut der Bestimmung nicht.
 
Jedem VN muss das Wissen zugemutet werden, dass einem Versicherungsvertrag gewisse Begrenzungsnormen zugrunde liegen. Der durchschnittlich verständige VN hat daher grundsätzlich mit Risikoausschlüssen und -einschränkungen zu rechnen. Sie sind insoweit weder ungewöhnlich noch iSd § 879 Abs 3 ABGB gröblich benachteiligend. Dies gilt umso mehr vor dem bereits dargestellten Zweck der Bestimmung, die Kostentragung für nicht erforderliche kosmetische Behandlungen und Operationen samt deren Folgen aus dem Versicherungsschutz auszunehmen.