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OGH: Zur Frage, ob ein Sozialversicherungsträger, der unter der Voraussetzung der Einhaltung der Richtlinien über die ökonomische Verschreibweise von Heilmitteln und Heilbehelfen (RöV) einem Wahlarzt das Rezepturrecht eingeräumt hat, im Hinblick auf § 350 Abs 3 ASVG und § 5 Abs 5 der Heilmittel-Bewilligungs- und Kontroll-Verordnung BGBl II 2004/473 Schadenersatz wegen Verschreibungen trotz fehlender Indikation einer Krankenbehandlung nur nach vorheriger Verwarnung im Wiederholungsfall geltend machen kann
Das Nichtvorliegen eines Versicherungsfalls, in dem die Krankenkasse vom Arzt durch die bewusst pflichtwidrige Ausstellung eines Kassenrezepts über die fehlenden Voraussetzungen für ihre Leistungspflicht getäuscht und zur rechtsgrundlosen Kostenübernahme veranlasst wird, wird von § 350 Abs 3 ASVG nicht erfasst
Gesetze: § 350 ASVG, §§ 1295 ff ABGB
Schlagworte: Schadenersatzrecht, Beziehungen der Träger der Sozialversicherung (des Hauptverbandes) zu anderen Vertragspartnern, Wahlarzt, Verletzung von Dokumentationspflichten, vorherige Verwarnung, Ersatzpflicht, Verschreibungen trotz fehlender Indikation einer Kra
GZ 8 Ob 123/16w, 28.03.2017
OGH: Die Dokumentation, die nach § 350 Abs 3 ASVG die im voraus einzuholende Bewilligung des chef- und kontrollärztlichen Dienstes ersetzt, hat den Zweck, dem Sozialversicherungsträger wenigstens eine nachträgliche, stichprobenartige Kontrolle darüber zu ermöglichen, ob die Voraussetzungen für die Einhaltung der bestimmten Verwendungen bei einer Verschreibung auf ihre Kosten vorgelegen sind.
Regelungsgegenstand des § 350 Abs 3 ASVG ist also der Nachweis der Voraussetzungen für eine inhaltlich korrekte Verschreibung. Die an eine Verletzung der Dokumentationspflicht geknüpften Sanktionen dienen der Sicherstellung der Kontrollmöglichkeit.
Fällt der Grund für die Verschreibung der Arzneispezialität von vornherein nicht in die Leistungspflicht des Sozialversicherungsträgers, weil kein Versicherungsfall vorliegt und dies dem Verschreibenden auch bewusst ist (zB medizinisch nicht indizierter Schwangerschaftsabbruch), wäre die Verschreibung auf Kosten des Sozialversicherungsträgers selbst dann nicht zulässig, wenn darüber eine Dokumentation iSd § 350 Abs 3 ASVG angelegt würde.
Nichts anderes ergibt sich, wie das Berufungsgericht zutreffend erkannt hat, aus den von der Klägerin für ihren Standpunkt zitierten Materialien zu § 350 ASVG (SRÄG 2004, BGBl I 105/2004; Initiativantrag 434/A 22. GP), auf deren Inhalt die Revision im Übrigen nicht mehr zurückkommt. Auch wenn dort neben der fehlenden Dokumentation auf die „Nichteinhaltung von Indikationsregeln“ Bezug genommen wird, ist aus dem Zusammenhang ersichtlich, dass es dabei um die Einhaltung der Verwendung des Heilmittels für ein bestimmtes Krankheitsbild unter den vorgegebenen Voraussetzungen (§ 4 Heilmittel-Bewilligungs- und Kontroll-Verordnung BGBl II 473/2004) geht.
Das Nichtvorliegen eines Versicherungsfalls, in dem die Krankenkasse vom Arzt durch die bewusst pflichtwidrige Ausstellung eines Kassenrezepts über die fehlenden Voraussetzungen für ihre Leistungspflicht getäuscht und zur rechtsgrundlosen Kostenübernahme veranlasst wird, wird von § 350 Abs 3 ASVG nicht erfasst.
Soweit die Revision argumentiert, diese Bestimmung solle die Haftung der Ärzte gegenüber den Sozialversicherungsträgern erschweren, zumal ihnen nicht a priori unterstellt werden könne, dass sie Heilmittel unnötigerweise bzw mit Schädigungsabsicht zu Lasten der Sozialversicherung verschreiben, verkennt sie, dass es in Fällen wie dem vorliegenden nicht um ein Unterstellen – bzw den aus mangelhafter Dokumentation abgeleiteten Verdacht – eines Missbrauchs geht, sondern um nachgewiesenen Missbrauch.
In der von der Beklagten unterfertigten Erklärung über das Rezepturrecht haben die Streitteile für den Fall eines Schadens der Klägerin wegen fehlender Indikation ausdrücklich eine Ersatzpflicht der Beklagten ohne weitere Voraussetzungen vereinbart. Inwieweit diese Ersatzpflicht darüber hinaus auch unabhängig von einer Vereinbarung aus dem Gesetz abzuleiten wäre, bedarf unter diesen Umständen keiner weiteren Erörterung.
