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Der Kostenersatzanspruch für die Leistung eines Wahlarztes ist auch daran gebunden hat, dass dieser nach dem ÄrzteG zulässigerweise als Wahlarzt tätig sein kann (hier: kein Kostenersatz für eine infolge Verstoß gegen § 45 Abs 4 ÄrzteG (Verbot der freiberuflichen Ausübung des ärztlichen Berufes ohne bestimmten Berufssitz) unzulässig erfolgte ärztliche Behandlung)

 
GZ 10 ObS 109/16a, 11.10.2016
 
OGH: Nach § 63 Abs 1 B-KUVG (der § 135 Abs 1 ASVG entspricht) wird die ärztliche Hilfe durch Vertragsärzte und Vertragsgruppenpraxen, durch Wahlärzte und Wahl-Gruppenpraxen (§ 59 Abs 1) sowie durch Ärzte in eigenen Einrichtungen (oder Vertragseinrichtungen) der Versicherungsanstalt gewährt.
 
Vertragsärzte sind freiberufliche Ärzte, die mit Krankenversicherungsträgern über die Behandlung krankenversicherter Personen (und deren Angehörigen) einen privatrechtlichen Vertrag (den sog Einzelvertrag) abgeschlossen haben.
 
Als Wahlarzt wird hingegen jener Arzt bezeichnet, der weder unmittelbar noch mittelbar (über eine Vertragseinrichtung des Krankenversicherungsträgers) zum Krankenversicherungsträger in einem Vertragsverhältnis steht. Nach den Materialien zur Stammfassung der §§ 131, 132 ASVG setzt der Begriff „Wahlarzt“ voraus, dass dieser ein niedergelassener (also zur selbständigen Ausübung des ärztlichen Berufs berechtigter) Arzt ist. Weiters wird dort ausgeführt, die Einrichtung der wahlweisen Behandlung durch Nichtvertragsärzte komme einer Forderung der Ärzteschaft entgegen, die bei den Vorberatungen des Gesetzesentwurfs mit Nachdruck die Zulassung aller freiberuflich tätigen Ärzte zur Tätigkeit im Rahmen der Sozialversicherung verlangt hätten.
 
Auch in § 1 der Musterkrankenordnung, wird der Wahlarzt als jeder freiberuflich tätige Arzt definiert, der mit der Kasse keinen Vertrag über die Sachleistungsverrechnung abgeschlossen hat.
 
Das Fehlen eines Einzelvertrags bewirkt, dass die Kosten vom Versicherten selbst zu begleichen sind und dieser sodann gegenüber dem Krankenversicherungsträger einen Anspruch auf Kostenerstattung hat, der durch Einreichen der saldierten Honorarrechnung geltend gemacht wird. Nach § 59 B-KUVG gebührt Ersatz der Kosten einer anderweitigen Krankenbehandlung in der Höhe des Betrags, der bei Inanspruchnahme der entsprechenden Vertragspartner aufzuwenden gewesen wäre. Nach § 10 der Satzung der BVA hat diese die Kostenerstattung allerdings nur dann zu erbringen, wenn die beanspruchte Leistung dieselben Kriterien erfüllt, wie sie von einem Vertragspartner verlangt werden.
 
Zu den berufsrechtlichen Voraussetzungen ist festzuhalten, dass der Arzt für Allgemeinmedizin, der approbierte Arzt oder Facharzt, der seinen Beruf als freien Beruf auszuüben beabsichtigt, anlässlich der Anmeldung bei der Österreichischen Ärztekammer seinen Berufssitz oder seine Berufssitze im Bundesgebiet frei zu bestimmen hat. Berufssitz ist der Ort, an dem sich die Ordinationsstätte befindet, in der und von der aus der Arzt für Allgemeinmedizin, der approbierte Arzt oder Facharzt seine freiberufliche Tätigkeit ausübt (§ 45 Abs 2 ÄrzteG). § 45 Abs 4 ÄrzteG stellt klar, dass die Tätigkeit als niedergelassener Arzt einen bestimmten Berufssitz voraussetzt und eine Tätigkeit ohne bestimmten Berufssitz („Wanderpraxis“) unzulässig ist. Eine Erbringung ärztlicher Leistungen außerhalb von Ordinationen oder Krankenanstalten kommt nur in Frage, wenn dies gesetzlich ausdrücklich gestattet ist.
 
Nach der bisherigen Rsp besteht zwischen den berufsrechtlichen Vorgaben des ÄrzteG und dem Umfang des sozialversicherungsrechtlichen Krankenbehandlungsanspruchs ein weitgehender Gleichklang. Der Gesetzgeber des ASVG ging bei der Honorierung ärztlicher Leistungen somit davon aus, dass ausschließlich in zulässiger Weise erbrachte Leistungen von der Krankenversicherung abzugelten sind. Nur Leistungen, die ein Arzt innerhalb seines Fachgebiets erbracht hat, innerhalb dessen er nach seiner Eintragung in der Ärzteliste tätig sein darf, sind zu entgelten. Auch wenn es sich um Tätigkeiten handelt, die den Ärzten vorbehalten sind, deckt sich ärztliche Hilfe als Leistung der Krankenversicherung mit der Ausübung des ärztlichen Berufs in sachlicher und personeller Hinsicht.
 
Diese Grundsätze müssen in gleicher Weise Gültigkeit für die vorliegend zu lösende Frage haben. In den Sozialversicherungsgesetzen finden sich keine eigenen Regelungen, die sich mit der Zulässigkeit der Tätigkeit von Wahlärzten befassen. Vielmehr setzen diese Gesetze voraus, dass ein als Wahlarzt tätiger Arzt diese Tätigkeit nach den berufsrechtlichen Vorschriften zulässigerweise ausüben kann. Es ist dem Gesetzgeber daher auch zu unterstellen, dass er den Kostenersatzanspruch für die Leistung eines Wahlarztes (§ 59 B-KUVG) daran gebunden hat, dass dieser nach dem ÄrzteG zulässigerweise als Wahlarzt tätig sein kann. Die Kostenerstattung soll ihrer Intention nach nur den fehlenden, aber an sich möglichen Vertrag mit dem Krankenversicherungsträger ersetzen. Von anderen Voraussetzungen für eine Leistung auf Rechnung des Krankenversicherungsträgers wollen die Regelungen über die Kostenerstattung nicht befreien.
 
Dass im vorliegenden Fall die Tätigkeit des Dr. S*****, der als angestellter Arzt über keinen Berufssitz bzw keine eigene Ordinationsstätte verfügt, gegen § 45 Abs 4 ÄrzteG verstoßen hat, wird im Revisionsverfahren nicht mehr in Zweifel gezogen. Es liegt auch auf der Hand, dass § 45 Abs 4 ÄrzteG nicht dadurch unterlaufen werden soll, dass sich angestellte Ärzte ohne eigene Ordinationsstätte gegen Entgelt der Ordinationsstätten niedergelassener Ärzte (im gesamten Bundesgebiet) bedienen, um dort ärztliche Tätigkeiten auszuüben. Wie bereits das Berufungsgericht zutreffend erkannt hat, können die dem ärztlichen Berufsrecht nicht entsprechenden ärztlichen Leistungen des Dr. S***** demnach nicht als Leistung eines „Wahlarztes“ iSd § 63 Abs 1 B-KUVG qualifiziert werden. Mit anderen Worten ist der Kostenersatzanspruch für die Leistung eines Wahlarztes daran gebunden, dass der Arzt nach dem ÄrzteG zulässigerweise als Wahlarzt tätig sein kann, welche Voraussetzung bei Dr. S***** nicht gegeben war. Damit erfüllt die beanspruchte Leistung nicht dieselben Kriterien, die von einem Vertragspartner verlangt werden, sodass eine Kostenerstattung nicht in Betracht kommt (§ 10 der Satzung der BVA).
 
Dem Einwand des Klägers, es handle sich bei § 45 Abs 4 ÄrzteG um eine bloß standesrechtliche Vorschrift, die für Dritte nicht bindend sei, ist entgegenzuhalten, dass die Beschränkung der Kostenerstattung auf niedergelassene Wahlärzte ihre Rechtfertigung ua darin findet, dass niedergelassene Ärzte zwecks Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen medizinischen Versorgung der Patienten ihre Leistungen in Ordinationsstätten anzubieten haben, die bestimmten Qualitätserfordernissen entsprechen müssen (§ 56 ÄrzteG). Weiters haben niedergelassene Ärzte eine Haftpflichtversicherung mit Mindestversicherungssumme abzuschließen und nachzuweisen (§ 52d Abs 1 ÄrzteG). Die Honorierung von unter Außerachtlassung des § 45 Abs 4 ÄrzteG von angestellten Ärzten als „Wahlarzt“ erbrachten ärztlichen Leistungen würde somit – wie die beklagte Partei vorbringt – eine „Besserstellung“ eines solcherart praktizierenden Arztes gegenüber den Vertragspartnern bedeuten, für die keine gesetzliche Grundlage besteht.