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Betrachtet man den Wortlaut des Art 5.10 AVB, ist für die Beurteilung der Frage des herangezogenen Risikoausschlusses nicht die Art der Krankheit, sondern lediglich die Art der Anstalt, in der die Krankheit behandelt wurde, maßgebend; unter Rehabilitation versteht man allgemein in der Medizin die Wiederherstellung der physischen und/oder psychischen Fähigkeiten eines Patienten im Anschluss an eine Erkrankung, ein Trauma oder eine Operation; als Sekundärziel soll eine Wiedereingliederung in das Sozial- und/oder Arbeitsleben erreicht werden

 
GZ 7 Ob 158/16k, 28.09.2016
 
Der Kläger hat bei der Beklagten einen Krankenhaus-Tagegeldversicherungsvertrag nach dem Tarif QT 48 abgeschlossen, dem die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaus-Tagegeldversicherung 1999 (in Folge AVB) zugrunde liegen. Die für das vorliegende Verfahren maßgeblichen Bestimmungen lauten wie folgt:
 
„B. Leistungen für stationäre Heilbehandlung
 
[...]
 
5.8 Stationäre Heilbehandlung im Sinne dieser Versicherungsbedingungen ist eine Heilbehandlung im Rahmen eines medizinisch notwendigen stationären Aufenthalts in sanitätsbehördlich genehmigten Krankenanstalten oder Abteilungen von Krankenanstalten, sofern diese ständige ärztliche Anwesenheit vorsehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen, ausschließlich nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft arbeiten, nicht auf die Anwendung bestimmter Behandlungsmethoden ausgerichtet sind sowie Krankengeschichten führen. Als stationär gilt ein Aufenthalt nur, wenn die Art der Heilbehandlung einen Aufenthalt von mindestens 24 Stunden erfordert.
 
Als medizinisch notwendig gilt ein stationärer Aufenthalt insbesondere nicht, wenn er lediglich im Mangel an häuslicher Pflege oder sonstigen persönlichen Verhältnissen des Versicherten begründet ist.
 
[...]
 
5.10 Kein Versicherungsschutz besteht für Aufenthalte:
 
in Anstalten (einschließlich deren Krankenabteilungen) oder Abteilungen von Anstalten
 
 
-
 
 
[...]
 
-
 
 
die vornehmlich auf Rehabilitation ausgerichtet sind,
 
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[...]
 
-
 
 
für chronisch Kranke
 
-
 
 
[...]“.
 
 
OGH: Die Beklagte verweigert Deckungsschutz ua nach Art 5.10 AVB. Danach besteht kein Versicherungsschutz für Aufenthalte in Anstalten (einschließlich deren Krankenabteilungen) oder Abteilungen von Anstalten, die vornehmlich auf Rehabilitation ausgerichtet sind.
 
Die vom Erstgericht getroffene – vom Berufungsgericht gebilligte – „Feststellung“, es sei nicht feststellbar, ob die Klinik eine Rehabilitationsklinik iSd Versicherungsbedingungen sei, stellt tatsächlich eine einer Feststellung nicht zugängliche Rechtsfrage dar. Die Beurteilung hat vielmehr aufgrund der vorliegenden Sachverhaltsfeststellungen zu erfolgen:
 
Die allgemeine Umschreibung des versicherten Risikos erfolgt durch die primäre Risikobegrenzung. Durch sie wird in grundsätzlicher Weise festgelegt, welche Interessen gegen welche Gefahren versichert sind. Auf der zweiten Ebene (sekundäre Risikobegrenzung) kann durch einen Risikoausschluss ein Stück des von der primären Risikobegrenzung erfassten Deckungsumfangs ausgenommen und für nicht versichert erklärt werden. Der Zweck liegt darin, dass ein für den Versicherer nicht überschaubares und kalkulierbares Teilrisiko ausgenommen und eine sichere Kalkulation der Prämie ermöglicht werden soll. Mit dem Risikoausschluss begrenzt also der Versicherer von vornherein den Versicherungsschutz, ein bestimmter Gefahrenumstand wird von Anfang an von der versicherten Gefahr ausgenommen.
 
Bereits nach der Formulierung stellt Art 5.10 AVB eindeutig einen Risikoausschluss dar.
 
Als Ausnahmetatbestände, die die vom Versicherer übernommenen Gefahren einschränken oder ausschließen, dürfen Risikoausschlüsse nicht weiter ausgelegt werden, als es ihr Sinn unter Beachtung ihres wirtschaftlichen Zwecks und der gewählten Ausdrucksweise sowie des Regelungszusammenhangs erfordert. Den Beweis für das Vorliegen eines Risikoausschlusses als Ausnahmetatbestand hat der Versicherer zu führen.
 
Betrachtet man den Wortlaut des Art 5.10 AVB, ist für die Beurteilung der Frage des herangezogenen Risikoausschlusses nicht die Art der Krankheit, sondern lediglich die Art der Anstalt, in der die Krankheit behandelt wurde, maßgebend. Unter Rehabilitation versteht man allgemein in der Medizin die Wiederherstellung der physischen und/oder psychischen Fähigkeiten eines Patienten im Anschluss an eine Erkrankung, ein Trauma oder eine Operation. Als Sekundärziel soll eine Wiedereingliederung in das Sozial- und/oder Arbeitsleben erreicht werden.
 
Nach den Feststellungen ist die Klinik kein Akutkrankenhaus. Patienten werden nur in einem Zustandsbild aufgenommen, in dem sie üblicherweise aus psychiatrischen Krankenhäusern entlassen werden, nämlich psychopathologisch stabil und medikamentös gut eingestellt. Die Ausrüstung der Klinik zur Abklärung somatischer Erkrankungen entspricht nicht den diagnostischen Möglichkeiten eines psychiatrischen Krankenhauses. Ärztliche Behandlungen einer psychiatrischen Erkrankung stehen auch nicht im Vordergrund, akute psychische Störungen oder andere schwerwiegende gesundheitliche Beschwerden werden an das Landeskrankenhaus zur Behandlung überwiesen. Behandlungsziel ist eine Verbesserung der Lebensqualität, der Schmerztoleranz, der Selbstwahrnehmung und der sozialen Kompetenz.
 
Das heißt, keiner der Therapiezwecke richtet sich unmittelbar gegen die Grunderkrankung eines Patienten, der im Regelfall bei der Aufnahme schon medikamentös eingestellt ist. Es erfolgen vielmehr Nachbehandlungen an Patienten, die im stabilen Zustand aufgenommen werden, wobei die Therapie dem Patienten ein zufriedenes Alltagsleben ermöglichen soll.
 
Nach diesen konkret getroffenen Tatsachenfeststellungen ist die Klinik daher vornehmlich auf eine Rehabilitation ausgerichtet, was auch einem durchschnittlichen Versicherungsnehmer leicht aufgrund der allgemeinen Beschreibung der Tätigkeit der Klinik erkennbar ist. Der Risikoausschluss des Art 5.10 AVB ist damit gegeben.
 
Es erübrigt sich damit, auf die Einwände des Klägers gegen Art 5.8 AVB einzugehen.
 
Der für das Vorliegen eines schlüssigen Verzichts beweispflichtige Kläger stützt sich darauf, dass die Beklagte in der Vergangenheit in einem vergleichbaren Fall eine Versicherungsleistung erbracht hat. Daraus allein kann keine Erklärung zur Reichweite des Versicherungsschutzes für die Zukunft abgeleitet werden.