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OGH: Zur Kostenerstattung für eine endoskopische Bandscheibenoperation in einer Tagesklinik
Tagesklinische Leistungserbringung ist eine spezielle Art der stationären Behandlung, bei welcher der Patient zur stationären Betreuung aufgenommen, aber noch am selben Tag wieder entlassen wird; im Rahmen des PRIKRAF-G sind Leistungen im tagesklinischen Bereich pauschal abzugelten
Gesetze:
§§ 131 ff ASVG, § 144 ASVG, § 5 PRIKRAF-G
Schlagworte: Krankenversicherung, Anstaltspflege, Krankenbehandlung, Tagesklinik, Sachleistung, Kostenerstattung
GZ 10 ObS 25/14w, 23.04.2014
OGH: Als Anstaltspflege iSd § 144 ASVG ist ausschließlich die stationäre Pflege, nicht hingegen die ärztliche Hilfeleistung in einer Anstaltsambulanz oder Tagesklinik zu verstehen.
Tagesklinische Leistungserbringung ist eine spezielle Art der stationären Behandlung, bei welcher der Patient zur stationären Betreuung aufgenommen, aber noch am selben Tag wieder entlassen wird. Im Rahmen der leistungsorientierten Krankenanstalten-Finanzierung (Privatkrankenanstalten-Finanzierungsfondsgesetz PRIKRAF-Gesetz) sind die Fälle, die in Tageskliniken, Nachtkliniken oder im halbstationären Bereich behandelt werden, als Leistungen im stationären Bereich abzurechnen.
Bei Inanspruchnahme einer Nicht-Vertragseinrichtung gebührt gem § 131 Abs 1 ASVG der Ersatz der Kosten der anderweitigen Krankenbehandlung im Ausmaß von 80 % jenes Betrags, der bei Inanspruchnahme der entsprechenden Vertragspartner des Versicherungsträgers von diesem aufzuwenden gewesen wäre.
Die Kostenerstattung nach § 131 Abs 1 ASVG setzt aber notwendig voraus, dass die in Rede stehende ärztliche Leistung auch von Vertragspartnern des Versicherungsträgers im Rahmen eines Vertragsverhältnisses erbracht werden hätte können, dass also die Leistung Gegenstand eines Vertragsverhältnisses ist. Dabei ist darauf abzustellen, welche Kosten dem Versicherungsträger erwachsen wären, wenn die Leistungen, die dem Versicherten in der privaten Krankenanstalt im konkreten Fall tatsächlich gewährt wurden, in einer öffentlichen Krankenanstalt oder in einer sonstigen Vertragseinrichtung erbracht worden wären. Es kommt grundsätzlich nur eine Erstattung der (anteiligen) Kosten der faktisch durchlaufenen ambulanten Krankenbehandlung (Tageschirurgie) und nicht etwa der Kosten einer - tatsächlich nicht beanspruchten - mit mehrtägiger Anstaltspflege verbundenen (nicht minimalinvasiven) operativen Behandlung des Bandscheibenvorfalls in Betracht.
Bei Fehlen vertraglicher Regelungen mit den Ärzten, Zahnärzten (Dentisten) oder mit den Gruppenpraxen kommt die Erstattungsregelung des § 131a ASVG zur Anwendung und der Versicherungsträger hat dem Versicherten gem § 131b Abs 1 ASVG die in der Satzung festgesetzten Kostenzuschüsse zu leisten.
