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Dass die hier maßgebliche Satzung zwischen abnehmbarem und festsitzendem Zahnersatz unterscheidet und letzterer nur dann zu erbringen ist, wenn ein abnehmbarer Zahnersatz aus medizinischen Gründen nicht möglich ist, ist nach stRsp verfassungsrechtlich unbedenklich; unzutreffend ist die Annahme, die Anspruchsvoraussetzung für festsitzenden Zahnersatz sei auch dann gegeben, wenn abnehmbarer Zahnersatz wegen nicht ausschließbarer oder gar sicherer Veränderungen im Mund vorzeitig neu hergestellt werden müsste

GZ 10 ObS 112/12m, 23.10.2012

OGH: Zahnersatz wird nach den Bestimmungen der Satzung als Pflichtleistung erbracht. Der Gesetzgeber hat allerdings nicht statuiert, dass Zahnersatz als Mindestleistung gewährt werden muss. Der Leistungsanspruch wird im speziellen Fall auch von Zahnersatz aufgrund gesetzlicher Ermächtigung von der Satzung umgrenzt.

Die Satzungen der Krankenversicherungsträger sind generelle Akte der Selbstverwaltung, die verfassungsrechtlich als Verordnung zu qualifizieren sind. Wenn das Gesetz die nähere Determinierung für einen Anspruch einer Verordnung überlässt, ist der Anspruch auf der Grundlage der Verordnung zu prüfen. Es wäre unzulässig unter Übergehung einer gehörig kundgemachten Verordnung die die Grundlage bildenden gesetzlichen Bestimmungen als Anspruchsgrundlage heranzuziehen.

Dass die hier maßgebliche Satzung zwischen abnehmbarem und festsitzendem Zahnersatz unterscheidet und letzterer nur dann zu erbringen ist, wenn ein abnehmbarer Zahnersatz aus medizinischen Gründen nicht möglich ist, ist nach stRsp verfassungsrechtlich unbedenklich. Auch die Satzungsbestimmung des § 30 Abs 3 letzter Satz, wonach für festsitzenden Zahnersatz ohne diese medizinische Notwendigkeit die Kasse keine Kosten übernimmt, ist zulässig.

Nach den Feststellungen der Vorinstanzen trifft es beim Kläger nicht zu, dass ein abnehmbarer Zahnersatz aus medizinischen Gründen nicht möglich ist. Er zählt auch nicht zu dem Kreis von Patienten, für die nach § 30 Abs 3 der Satzung 2007 die Leistung festsitzenden Zahnersatzes zu erbringen ist, wenn der Zustand dieser Patienten eine prothetische Versorgung mit abnehmbarem Zahnersatz nicht zulässt. Aufgrund des Leistungsausschlusses in § 30 Abs 3 letzter Satz der Satzung 2007 hat der Kläger daher keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für den festsitzenden Zahnersatz (vgl § 30 Abs 4 der Satzung 2007).

Entgegen der Ansicht des Berufungsgerichts lässt sich ein Anspruch des Klägers nicht auf § 33 Abs 3 der Satzung 2007 gründen. Nach der Rsp muss auch Zahnersatz ausreichend und zweckmäßig sein, darf jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Zweckmäßig ist der Zahnersatz, wenn die gesetzten Maßnahmen nach dem anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft zum Zeitpunkt der Maßnahme objektiv geeignet waren, die beeinträchtigten Funktionen des Kauens, Beissens oder Sprechens wiederherzustellen. Der Erfolg muss dabei auf eine bestimmte Zeit gewährleistet sein, die den Bestimmungen der Satzung über die neuerliche Übernahme der Kosten entspricht. Das Maß des Notwendigen (als grundsätzliches Ziel) bestimmt sich zwar aus dem Zweck der Leistung; notwendig ist jedoch nur jene Maßnahme, die zur Erreichung des Zwecks unentbehrlich oder unvermeidbar ist. Nach den Feststellungen ist der festsitzende Zahnersatz beim Kläger nicht in diesem Sinn notwendig, weil abnehmbarer Zahnersatz medizinisch möglich ist.

Dass im zu entscheidenden Fall nicht gesichert ist, dass der medizinisch mögliche abnehmbare Zahnersatz aufgrund des Zustands der Eckzähne im Unterkiefer, an denen die untere Prothese mit Klammern hätte befestigt werden müssen, und aufgrund eines Entzündungsherdes am Zahn 25 nicht erst nach sechs Jahren hergestellt werden müsste, vermag eine Leistungspflicht der beklagten Partei für festsitzenden Zahnersatz nicht zu begründen. Zum einen ist ersichtlicher Zweck der Norm auch, den Leistungsanspruch in zeitlicher Hinsicht zu begrenzen. Zum anderen bedenkt sie gerade den Fall, dass eine vorzeitige Neuherstellung infolge notwendig gewordener Extraktionen oder anderer Veränderungen im Mund notwendig wird. Diesfalls leistet die Kasse auch die vorzeitige Neuherstellung. Schon deshalb ist die Annahme unzutreffend, die Anspruchsvoraussetzung für festsitzenden Zahnersatz - nämlich die medizinische Unmöglichkeit abnehmbaren Zahnersatzes - sei auch dann gegeben, wenn abnehmbarer Zahnersatz wegen nicht ausschließbarer oder gar sicherer Veränderungen im Mund vorzeitig neu hergestellt werden müsste. Die vom Kläger in seiner Berufung angestrebte Feststellung, dass mit hoher Wahrscheinlichkeit die Haltbarkeitsdauer nicht erreicht werden kann, ist daher nicht entscheidungserheblich.

Ist schon aus diesen Gründen der Klagsanspruch zu verneinen und das Urteil des Erstgerichts wiederherzustellen, muss der Frage der Bedeutung des in der Satzung vorgesehenen Genehmigungsvorbehalts (§ 30 Abs 5 der Satzung 2007) für den Leistungsanspruch und iZm einer Inanspruchnahme von Zahnersatzleistungen im EU-Ausland nicht nachgegangen werden.