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Der Grundsatz der ex-ante-Beurteilung der Notwendigkeit einer Krankenbehandlung gilt auch für den Krankentransport, der ein Annex zur ärztlichen Hilfe oder Anstaltspflege ist; ein Transport kann mit der Inanspruchnahme von Leistungen der Krankenbehandlung nur dann in Zusammenhang stehen, wenn der Versicherte einer ärztlichen Hilfe oder Anstaltspflege bedarf; ist die Notwendigkeit der Krankenbehandlung ex ante zu bejahen, ist weiters zu prüfen, ob die Beförderung mit einem bestimmten Transportmittel notwendig ist; kann der Versicherte den Arzt (die Krankenanstalt) aus eigener Kraft nicht aufsuchen, muss ein geeignetes Transportmittel ausgewählt werden, wobei das Maß des Notwendigen nicht überschritten werden darf

GZ 10 ObS 71/11f, 13.03.2012

OGH: Aus dem Versicherungsfall der Krankheit werden dem Versicherten ua Leistungen der Krankenbehandlung gewährt (§ 117 Z 2 ASVG). Die Krankenbehandlung umfasst ärztliche Hilfe und die Versorgung mit Heilmitteln und Heilbehelfen (§ 133 Abs 1 ASVG). Reicht eine ambulante ärztliche Versorgung nicht aus, hat der Versicherte Anspruch auf medizinische Hauskrankenpflege und Anstaltspflege (§ 144 Abs 1, § 151 Abs 1 ASVG).

Ärztliche Hilfe wird in erster Linie durch Vertragsärzte und Vertragsgruppenpraxen erbracht (§ 135 Abs 1 ASVG). § 135 Abs 4 ASVG bestimmt, dass dem Versicherten „im Falle der Notwendigkeit der Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe“ der Ersatz der Reise-(Fahrt-)Kosten nach Maßgabe der Bestimmungen der Satzung gewährt werden kann. § 135 Abs 5 ASVG legt fest, dass die Satzung des Krankenversicherungsträgers unter Bedachtnahme auf § 135 Abs 4 ASVG bestimmt, unter welchen Voraussetzungen für gehunfähig erkrankte Versicherte der Transport mit einem Krankentransportwagen zur Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe sowie der Ersatz der Kosten für die Inanspruchnahme eines Lohnfuhrwerks bzw privaten Kraftfahrzeugs gewährt werden können. Die medizinische Notwendigkeit eines solchen Transports muss ärztlich bescheinigt sein.

Benötigt der Versicherte Anstaltspflege, sind die notwendigen Kosten der Beförderung vom Versicherungsträger unter Bedachtnahme auf § 135 Abs 4 ASVG zu übernehmen, wenn der körperliche Zustand des Erkrankten oder die Entfernung seines Wohnsitzes die Beförderung in die oder aus der Anstalt erfordert (§ 144 Abs 5 ASVG).

Bei im Inland eingetretenen Unfällen, plötzlichen Erkrankungen und ähnlichen Ereignissen kann der Versicherte den nächst erreichbaren Arzt (nächst erreichbare Gruppenpraxis), erforderlichenfalls auch die nächst erreichbare Krankenanstalt in Anspruch nehmen, falls ein Vertragsarzt (Vertrags-Gruppenpraxis), eine Vertragskrankenanstalt oder eine eigene Einrichtung des Versicherungsträgers für die ärztliche Hilfe nicht rechtzeitig die notwendige Hilfe zu leisten vermag („Erste Hilfe“). Der Versicherungsträger hat den Versicherten für die tatsächlich erwachsenen Kosten, wozu auch Transportkosten gehören, den in der Satzung vorgesehenen Ersatz zu leisten. Darüber hinaus können nach Maßgabe der Satzung auch die notwendigen Reise-(Fahrt-)Kosten übernommen werden (§ 131 Abs 3 ASVG).

Aus den genannten Bestimmungen erhellt, dass Krankentransportkosten als Teil der zu gewährenden ärztlichen Hilfe bzw Anstaltspflege zu werten sind. Da Beförderungskosten nur im Fall der Notwendigkeit (vgl § 133 Abs 2 ASVG) der Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe ersetzt werden, muss der Transport in jedem Fall medizinisch indiziert sein.

Für das Vorliegen einer Krankheit, die einen Anspruch auf Krankenbehandlung auslöst, muss nach der Legaldefinition des Versicherungsfalls der Krankheit in § 120 Abs 1 Z 1 ASVG zur Regelwidrigkeit noch die Notwendigkeit einer Krankenbehandlung (Behandlungsbedürftigkeit) treten. Behandlungsbedürftigkeit ist gegeben, wenn der regelwidrige Zustand ohne ärztliche Hilfe nicht mit Aussicht auf Erfolg behoben, zumindest aber gebessert oder vor einer Verschlimmerung bewahrt werden kann oder wenn die ärztliche Behandlung erforderlich ist, um Schmerzen oder sonstige Beschwerden zu lindern. Die Notwendigkeit der Krankenbehandlung ist dabei stets losgelöst vom Erfolg bzw Nichterfolg der tatsächlichen Krankenbehandlung ex ante zu beurteilen. Es obliegt dem Arzt, festzustellen, wann eine Störung ein solches Ausmaß erreicht hat, dass Behandlungsbedürftigkeit medizinisch geboten ist. Die Krankenkassen haben die Kosten der Untersuchung zur Beseitigung eines vom Arzt geäußerten Krankheitsverdachts auch dann zu tragen, wenn sich nachträglich herausstellt, dass eine Krankheit nicht vorliegt. Entscheidend ist, ob der Krankheitsverdacht bei der gebotenen ex-ante-Betrachtung nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft vertretbar („objektivierbar“) war. Minimale Voraussetzung des Krankheitsbegriffs ist in der Regel, dass der Versicherte glaubhaft Symptome bezeichnen kann, die auf eine Abweichung von irgendeiner Norm - sei es physiologischer, psychischer oder sozialer Art - hindeuten oder sonst eine Störung der psycho-physischen Funktionen nach außen hin wahrnehmbar ist.

Regelmäßig wird der Arzt aber nicht von sich aus tätig, sondern sucht der Versicherte, dem Leistungen der Krankenversicherung nicht von Amts wegen, sondern auf Antrag gewährt werden (§ 361 Abs 1 Z 1 ASVG), den Arzt auf, wenn aufgrund störender Symptome nach seinem subjektiven Empfinden das Bedürfnis nach ärztlicher Behandlung besteht. Ob ein regelwidriger und behandlungsbedürftiger Körper- oder Geisteszustand vorliegt, muss der Versicherte also zunächst selber beurteilen. Eine Leistungspflicht der Krankenkasse für die Verifizierung oder Falsifizierung der Selbstbeurteilung des Versicherten durch den Arzt besteht, wenn der Versicherte dem Arzt seinen Leidenszustand so darlegen und glaubhaft (hinreichend wahrscheinlich) machen kann, dass aus der Sicht des Arztes ärztliches Tätigwerden in Form von Diagnose und Therapie erforderlich ist.

Der Grundsatz der ex-ante-Beurteilung der Notwendigkeit einer Krankenbehandlung gilt auch für den Krankentransport, der ein Annex zur ärztlichen Hilfe oder Anstaltspflege ist. Ein Transport kann mit der Inanspruchnahme von Leistungen der Krankenbehandlung nur dann in Zusammenhang stehen, wenn der Versicherte einer ärztlichen Hilfe oder Anstaltspflege bedarf. Ist die Notwendigkeit der Krankenbehandlung ex ante zu bejahen, ist weiters zu prüfen, ob die Beförderung mit einem bestimmten Transportmittel notwendig ist. Kann der Versicherte den Arzt (die Krankenanstalt) aus eigener Kraft nicht aufsuchen, muss ein geeignetes Transportmittel ausgewählt werden, wobei das Maß des Notwendigen nicht überschritten werden darf.

Ein Rettungstransportmittel wird in der Regel nicht vom Arzt, sondern vom Versicherten selbst oder einem Dritten für ihn angefordert. Von diesen Personen dürfen besondere medizinische Kenntnisse über die Notwendigkeit eines bestimmten Transportmittels nicht erwartet werden. Es reicht aus, dass die Notwendigkeit für den Anfordernden hinreichend wahrscheinlich sein musste.

Die Ausführung der Revisionswerberin, die Heimhilfe habe „womöglich“ nur deshalb die Rettung gerufen, weil sie selbst die adipöse Klägerin nicht wieder in das Bett habe heben können, geht nicht vom festgestellten Sachverhalt aus. Es wurde in erster Instanz von keiner Partei behauptet, die Rettung sei zum Zweck der „Betthebung“, nicht aber wegen einer für notwendig gehaltenen Krankenbehandlung gerufen worden.

Wenngleich eine ausdrückliche Feststellung der Intention der Heimhilfe nicht getroffen wurde, ist aufgrund der Behauptungslage und der Feststellungen davon auszugehen, dass die Heimhilfe die Rettung anforderte, weil sie wegen einer möglichen Verletzung der Klägerin die Inanspruchnahme von ärztlicher Hilfe für notwendig ansah. Dass die Sanitäter den Revers unterfertigen ließen, zeigt, dass bei ihnen selbst nach der Angabe der Klägerin, keine Schmerzen zu verspüren, ein Krankheitsverdacht nicht zur Gänze ausgeräumt war. Es ist nicht strittig, dass die Klägerin nach der Lage des Falls nicht gehfähig war und aufgrund ihres körperlichen und geistigen Zustands auch nicht mit Hilfe der Heimhelferin ein öffentliches Verkehrsmittel benutzen konnte.

Dass die mit der Ausfahrt des Rettungswagens begonnene Beförderung zur Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe nicht mit dem Transport der Klägerin zu einem Arzt oder in eine Krankenanstalt endete, bedeutet entgegen der Ansicht der Revisionswerberin nicht, dass im Anlassfall ein Krankentransport iSd Gesetzes und der Satzung nicht vorliegt. Zum einen war die Anforderung der Rettung durch die Heimhilfe der Klägerin zur Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe aus ex-ante-Sicht notwendig. Zum anderen sind der Klägerin wegen ihres Geisteszustands die zur vorzeitigen Beendigung des Transports führenden Umstände (ihre Angabe, keine Schmerzen zu haben, und die Unterfertigung des Reverses) nicht zuzurechnen, sodass sie das Unterbleiben des Transports durch die Vertragseinrichtung der beklagten Partei nicht belastet.

Ob eine Leistungspflicht des Krankenversicherungsträgers auch dann zu bejahen wäre, wenn ein zurechnungsfähiger Versicherter trotz weiter bestehenden Krankheitsverdachts eine Beförderung mit dem angeforderten Krankentransportwagen ablehnt, muss mangels Entscheidungsrelevanz nicht geprüft werden.